3 Dinge, die du (wahrscheinlich) noch nicht über Tamoxifen wusstest

Hast du auch einen hormonrezeptorpositiven Brustkrebs? Wenn du deinen Brustkrebs dazu noch vor den Wechseljahren bekommen hast, nimmst du wahrscheinlich Tamoxifen. Ein unglaublich potentes Mittel, wie viele auch aufgrund der Nebenwirkungen bestätigen können. Auch mir wurde es mit Anfang 40 als adjuvante Therapie verschrieben. Es gibt einige wichtige Informationen über Tamoxifen, die jede Frau von Anfang der Therapie wissen müsste und die leider nicht jeder Onkologe standardmäßig runterbetet. Daher möchte ich sie hier mit dir teilen. 


Tamoxifen und dein Stoffwechsel

Bei hormonrezeptorpositivem Brustkrebs gibt es aktuell (Stand 2022) zwei systemische Standardtherapien, die den Frauen verschrieben werden: Vor den Wechseljahren gibt es in der Regel Tamoxifen, nach der Menopause werden Aromatasehemmer verschrieben wie z.B. Letrozol. Beide haben das Ziel, die Östrogenrezeptoren an in deinem Körper verstreuten Krebszellen „auszuhungern“. Sprich: Dockt sich eine Östrogenzelle an den Östrogenrezeptor einer Krebszelle an, stimuliert sie diese zur Teilung – und genau das soll die Anti-Hormontherapie verhindern. 


Nun funktionieren Tamoxifen und Aromatasehemmer komplett unterschiedlich. (Dazu muss ich kurz etwas tiefer in den Östrogenstoffwechsel eintauchen: Östrogen wird im weiblichen Körper vor allem in der Brust und den Eierstöcken gebildet, und etwas auch in Fettzellen, am liebsten übrigens im Bauchfett. Östrogen entsteht aber nicht einfach so, sondern wird aus Vorstufen, dem Progesteron und Testosteron, unter Zuhilfenahme eines Enzyms mit dem Namen Aromatase quasi zu Östrogen „veredelt“.) Ein Aromatasehemmer hemmt genau dieses Enzym. Während Aromatasehemmer also dafür sorgen, dass Östrogen gar nicht erst entsteht und die Östrogenrezeptoren der Krebszellen leer bleiben, ist die Strategie von Tamoxifen eine andere: Es setzt sich direkt auf die Rezeptoren (und zwar in erster Linie in den Tumorzellen im Brustgewebe) und blockiert sie so. Kommt also ein Östrogenmolekül bei der Tumorzelle an, kann sie sich nicht mit dieser verbinden und sie so zur Teilung anregen, denn der Östrogenrezeptor ist ja schon besetzt.


So die kurze Beschreibung der unterschiedlichen Mechanismen von Antihormontherapien bei Brustkrebs. Hier fehlt jedoch ein nicht ganz unwichtiges Detail: Tamoxifen selbst wird als „Pro-drug“ eingestuft, da seine Bindung an den Östrogenrezeptor nicht besonders stark ist. Dafür binden seine Abbauprodukte Hydrosytamoxifen und Endoxifen um so fester an die Rezeptoren. Damit diese entstehen, muss die Tamoxifentablette, nachdem sie in unserem Darm aufgenommen wird, erst einmal die Leber passieren, die dann aus Tamoxifen Hydroxytamoxifen und Endoxifen macht – zumindest bei einem Großteil der Patientinnen.

Denn für diesen Vorgang ist auch wieder ein Enzym verantwortlich, und zwar CYP2D6, und das Gen dieses Enzyms ist bei verschiedenen Individuen unterschiedlich aufgebaut, was wiederum die Geschwindigkeit, mit der Tamoxifen in der Leber verstoffwechselt wird, beeinflusst. Es gibt Menschen, die Tamoxifen besonders schnell umwandeln, es gibt die Normalmetabolisierer, und es gibt die Langsammetabolisierer, bei denen Tamoxifen entsprechend weniger gut umgewandelt wird. Diese Personen sollten mit ihrem Arzt über eine alternative Antihormontherapie sprechen.

Um herauszufinden, wie dein Körper Tamoxifen metabolisiert, kannst du deinen CYP2D6-Genotyp mit einer einfachen Blutabnahme im Labor bestimmen lassen.


Tamoxifen und Her2-3+

Wir wissen jetzt aber, dass Tamoxifen ein ziemlich wirksames Mittel ist, wenn man die richtigen genetischen Voraussetzungen hat. Tamoxifen ist sogar so potent, dass die Charité in Berlin 2020 eine Studie durchführte, in der Frauen mit einem hormonrezeptorpositiven Tumor das Medikament noch vor einer Chemotherapie oder Operation nahmen. Ziel der Studie war, zu beobachten, inwiefern die Tumore unter alleiniger Tamoxifengabe schrumpfen könnten. Das erzählte mir eine frisch diagnostizierte Patientin im Wartezimmer des Brustzentrums der Charité, der die Teilnahme an der Studie angeboten worden war. Ich saß neben ihr und wartete auf einen Termin mit dem Chefarzt der Abteilung, bei dem ich eine Zweitmeinung zu meiner weiteren Therapie einholen wollte. Auch auf meinem Plan stand als Antihormontherapie Tamoxifen, und die Kenntnis über das Studiendesign verstärkte mein Vertrauen in das Medikament enorm.

Völlig beseelt ging ich also in das Behandlungszimmer und erzählte dem Chefarzt von meinem neu gewonnenen Vertrauen in meine Behandlung, doch er schaute mich nur an und sagte: „Aber für Sie gilt das doch gar nicht. Sie sind doch Her2-3+. Das kann zu Tamoxifen-Resistenzen führen.“ Bitte was?! Mit anderen Worten: Wenn man zusätzlich zu den Östrogenrezeptoren auf der Krebszelle auch noch Her2-3+-Rezeptoren hat (das sind die Rezeptoren, bei denen Herceptin so gut wirkt), ist das mit dem Tamoxifen so eine Sache…

Zuhause angekommen habe ich natürlich das Internet befragt und hatte innerhalb von 5 Minuten massenweise Artikel zu dem Thema zusammen. Google einfach mal selbst „Tamoxifen“ „Her2-3+“ und „Resistenz“. Der Zusammenhang ist lange bekannt (ich habe Studien von 1998 gefunden!), die Gründe sind noch nicht endgültig geklärt. Die einzig gute Nachricht: Eine Resistenz entwickelt sich erst nach einiger Zeit, oft erst nach zwei oder mehr Jahren. Solltest du also hormonrezeptorpositiv sein mit einer zusätzlichen Her2-3+-Expression und gerade erst mit der Therapie begonnen haben, musst du keine Panik bekommen. Trotzdem kann es nicht schaden, wenn du mit deinem Onkologen wegen der weiteren Planung sprichst. Es gibt zum Beispiel Möglichkeiten, auch vor den Wechseljahren Aromatasehemmer zu nehmen (zusammen mit GnRH-Analoga, die die Hormonproduktion in den Eierstöcken hemmt) oder Tamoxifen und Aromatasehemmer im Zweijahresrythmus zu wechseln, um einer Resistenzbildung vorzubeugen. 



Tamoxifen und Kurkuma

Ja, und dann ist da noch Kurkuma. Welche Krebspatientin hat nicht mindestens einmal eine goldene Milch getrunken mit dem festen Glauben, sich etwas Gutes zu tun. Der in Kurkuma enthaltene Wirkstoff Cucurmin gilt als antientzündlich und immunmodulierend. Im Labor hat Kurkuma auf Krebszellen wachstumshemmend gewirkt und den vorzeitigen Zelltod ausgelöst. Außerdem soll die Substanz Krebszellen empfänglicher für die Wirkung von Chemotherapie und Bestrahlung machen. Unter Fachkreisen ist die Wirkung von Kurkuma auf die Krebszelle im tatsächlichen Körper umstritten, was vor allem etwas mit der Bioverfügbarkeit des Kurkuma nach Aufnahme im Darm zu tun hat, also: Wie viel Kukurmin steht unserem Körper nach einer goldenen Milch oder einem indischen Curry tatsächlich zur Verfügung? Man weiß mittlerweile, dass die Zugabe einer Prise Pfeffer die Bioverfügbarkeit von Cucurmin um den Faktor 1000 erhöhen kann – aber das ist hier nicht das Thema. Sondern auch hier geht es mal wieder darum, was in der Leber passiert. Und wieder geht es um das Enzym CYP2D6. Cucurmin interagiert in der Leber mit einer Reihe von Enzymen, unter anderem auch mit CYP2D6 und bewirkt dadurch eine schlechtere Verstoffwechselung von Tamoxifen, was wiederum – du kennst den Kreislauf ja mittlerweile - die Wirksamkeit von Tamoxifen negativ beeinflusst. Ich habe davon auch eher per Zufall bei einem Kongress zu komplementärer Krebstherapie erfahren, also an einem Ort, an dem in der Regel die Vorzüge von Kurkuma und Co. hervorgehoben werden. Die Empfehlung von Dr. Heidi Kussmann, einer auf integrativ-komplementäre Krebsmedizin spezialisierte Ärztin, ist Cucurmin während der Chemotherapie und Bestrahlung zu nehmen, aber damit aufzuhören, wenn man im Anschluss mit Tamoxifen beginnt. Die Studie hierzu findest Du hier.

Für Brustkrebspatientinnen, die Aromatasehemmer nehmen, gilt diese Einschränkung nicht, denn die Aromatasehemmer wirken direkt und werden nicht erst in der Leber verstoffwechselt. 



Und was mache ich jetzt mit diesen ganzen Informationen?

Mein Anliegen ist es, dich zu informieren und somit zu befähigen, mit dem Arzt deines Vertrauens die optimale Therapieoption für dich zu entwickeln. Du solltest niemals ohne vorherige Absprache mit deinem Arzt eigenständig Medikamente absetzen oder vermeintlich „sichere“ alternativmedizinische Substanzen einnehmen. Wie das Beispiel von Kurkuma zeigt, sind auch diese Substanzen hochpotente Mittel, die neben den vielen positiven auch negative Wirkungen haben können.